（運用）「基幹システム導入で目標効果を生み出す秘訣」

根本原因と撲滅対策

工場長は生産管理、製造、検査の部門長に指示して、改善委員会を発足しました。そして各委員に対し、「起きたことの重大さは十二分に認識しなければならないが、犯人探しではなく、原因を正面から見つめ、ミスを起こさない・起こしても発見できる仕組みを検討する」様に指示しました。検討結果は以下の通りです。

（1件目の根本原因と撲滅策）
この仕様ミスは典型的なポカミスです。ヒューマンエラーの代表格のミスです。慣れによって人間の生産性は向上しますが、その一方で、異質の事柄が入ってきてもそれが日常の慣れたことと似ていると、同じものと勘違いしてしまう習性が人間にはあります。注意せよと言っても根絶は出来ませんが、違いをはっきり感知させることで注意を喚起し、間違いを少なくすることは可能です。さらに、根絶するためには間違えたら作業がストップする仕組みが必要です。

このことから、今回の撲滅対策として下記の3点の対策を講じました。

1. 「作業指示書」に金型識別コードを印字する。また、注意喚起のため、間違いやすい品目は「作業指示書」のコメントに注意マークを印刷する。（品目のマスタに作業注意コメントを追加する）
2. ミス検出のために「金型」に金型識別コードをマーキングし「作業指示書」の金型識別コードと機械的にマッチングチェックを行う。
3. 「作業指示書」と「現品票兼検査表」を1表に統合し検査表の間違いを防止する。製作品に「現品票兼検査表」を従来通り添付する。

（2、3件目の根本原因と撲滅策）
仕向け先別に特殊仕様が入った品目については2件もミスが発生しています。
1件目は業務を熟知していないための間違いで、これは教育指導が不足したために起こりました。防止策としては再教育となりますが、これは絶対ではありません。ポカミスでも起こり得ることです。

2件目のミスは、基幹システムの構築時には想定外であったために、工場ではこの問題に対処するときに、根本的にシステムにこの機能を組み入れるのではなく、特例事項として、従来慣れたEXCELでの個別対応策をとりました。このために、基幹システムで一貫した管理が出来ず、現場担当者のEXCEL表の間違いで製品仕様ミスを発生させてしまいました。
例外的と思えることも製品の仕様にかかわることは基幹システムで確実に判別でき、正確に指示できるようにすべきです。個別の現場管理を例外だからといって安易にローカルのEXCEL等で管理していくと、いつの間にか例外事項の山になり基幹システムを形骸化していくことになります。

これを踏まえ、以下の対策を講じました。

1. 個別管理の「金型管理表（EXCEL）」を廃止し、基幹システムのデータベースに品目と仕向け先で使用金型が検索できるようにマスタを追加する。（仕向け先の特殊仕様の無い品目は仕向け先を0とする）
2. 受注データから仕向け先と品目をセットで生産指示に連携する。
3. 「作業指示書」に仕向け先と金型識別コードを印字する。
4. 金型のチェック、及び検査の手順は1件目の対策手順と同様とする。
5. システム運用委員会を設置し、今後の製品の変化に対し、全社的な判断で対応方法を決定し、個別ローカル管理を排除する。

以上の対策により、B社の基幹システムが形骸化していくことに歯止めを掛けることが出来ました。

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